Faktum är att SOAP -register är ett verktyg som används av vårdpersonal för att registrera patientjournaler och informera annan medicinsk personal om det behövs. I synnerhet finns det flera sektioner som måste fyllas i SOAP -posten, nämligen avsnittet Subjektiv (S), Mål (O), Bedömning (A) och Planering (P). Eftersom senare SOAP -poster kommer att överföras från en läkare till en annan, se till att du använder ett tydligt och enkelt språk när du fyller i det. Genom att ge korrekt information om patientens diagnos och hälsotillstånd kommer du utan tvekan att hjälpa patienten att få den bästa medicinska behandlingen!
Steg
Del 1 av 5: Fyll i den subjektiva delen
Steg 1. Fråga patientens symptom
Be patienten att dela med sig av sina klagomål så att du kan identifiera symtomen de upplever. Gräva upp information om patientens främsta klagomål och lägg den omedelbart högst upp i SOAP -posten. Patientens huvudklagomål eller chefsklagomål (CC) kan hjälpa annan medicinsk personal att analysera dispositionen av patientens tillstånd sammanfattat i SOAP -journalen.
- I avsnittet Subjektiv i SOAP -anteckningarna måste du skriva ner de olika symtomen som patienten upplever och alla former av behandling som patienten har tagit.
- Några av de vanliga medicinska problemen som patienter upplever är bröstsmärta, nedsatt aptit och andfåddhet.
- Om du vill kan du också be patientens partner eller släkting om ytterligare information.
Dricks:
Om patienten klagar över flera symtom samtidigt, var mer uppmärksam på det symptom som har den mest detaljerade beskrivningen för att identifiera sitt främsta klagomål.
Steg 2. Använd förkortningen OLDCHARTS för att få användbar information från patienter
I den internationella medicinska världen är OLDCHARTS ett minnesordssystem som används av medicinsk personal för att komma ihåg frågor som måste ställas till patienter. Efter att ha ställt kärnfrågorna sammanfattade i OLDCHARTS, skriv ner patientens svar så att SOAP -poster kan hanteras bättre. Specifikt är OLDCHARTS en förkortning för:
- Uppkomst: När kände patienten första klagomålet?
- Plats: Var ligger patientens främsta klagomål?
- Varaktighet: Hur länge har patienten känt huvudklagomålet?
- Karakterisering: Hur skulle patienten beskriva sitt främsta klagomål?
- Lindrande eller förvärrande faktorer: Finns det faktorer som förbättrar eller förvärrar patientens främsta klagomål?
- Strålning: Visas patientens främsta klagomål bara vid ett tillfälle eller inträffar de intermittent?
- Temporära mönster: Visas de främsta klagomålen alltid vid specifika tidpunkter?
- Allvarlighetsgrad: På en skala från 1-10 (10 är värst), vad är patientens främsta klagomålsskala?
Steg 3. Inkludera patientens familjehistoria och/eller medicinska historia
Fråga om det finns en medicinsk eller kirurgisk historia i patientens familj. Inkludera i så fall datumet för patientens diagnos och/eller namnet på den läkare som utförde det operativa förfarandet. Identifiera sedan också om patientens familj har ett liknande tillstånd eller inte för att bekräfta eller eliminera risken för genetiska problem.
Se till att du bara inkluderar detaljer som är viktiga för patienten. Med andra ord, inkludera inte en detaljerad familjemedicinsk historia om patienten om informationen är irrelevant
Steg 4. Inkludera namnet och/eller typen av medicin som patienten för närvarande tar
Fråga om det finns receptfria eller receptbelagda läkemedel som tas för att behandla deras huvudsakliga klagomål. Om det finns, notera namnet på läkemedlet, dosen av läkemedlet, hur du tar läkemedlet och hur ofta du tar läkemedlet. Om patienten tar flera läkemedel, skriv ner dem en efter en.
Du kan till exempel skriva: Ibuprofen 200 mg tas oralt var 6: e timme i 3 dagar
Del 2 av 5: Fyll i målen
Steg 1. Anteckna patientens vitala tecken
Kontrollera patientens puls, andning och kroppstemperatur och skriv sedan resultaten i en SOAP -post. Om resultatet är högre eller lägre än den normala gränsen, dubbelkolla för att se till att resultatet är riktigt korrekt. Kom ihåg att mätningen av vitala tecken måste göras med rätt metod så att annan medicinsk personal omedelbart kan förstå det med bara en blick.
Målavsnittet i SOAP -posten avser data som du mäter och samlar in från patienter
Steg 2. Skriv ner den olika informationen du får från resultaten av den fysiska undersökningen
Undersök särskilt patientens klagomål så att du kan skriva ner de detaljerade säkerhetsresultaten i SOAP -posten. Istället för att skriva ner patientens symptom, leta efter objektiva tecken genom den fysiska undersökningen. Till slut, gå tillbaka till att se till att innehållet i dina SOAP -anteckningar är riktigt tydligt och snyggt för att inte förvirra annan medicinsk personal när du läser dem.
Till exempel, istället för att skriva "buksmärta", kan du skriva "smärta i nedre delen av buken när området trycks ned."
Dricks:
Det rekommenderas att du skriver ner dina observationer på ett separat blad så att innehållet i SOAP -posten blir snyggt och välskött.
Steg 3. Lista resultaten av speciella undersökningar som utförts av patienten
Även om det verkligen beror på svårighetsgraden av klagomålet, kan du behöva utföra ytterligare tester, till exempel en röntgenskanning eller datortomografi (CT-skanning). Om patienten genomgår ytterligare undersökningar, se till att resultaten ingår i SOAP -posten eftersom det har potential att påverka deras behandlingsprocess senare.
Bifoga skanningsresultaten samt foton och/eller patientundersökningsdata från laboratoriet så att annan medicinsk personal också kan se det
Del 3 av 5: Fyllning i bedömningssektionen
Steg 1. Anteckna eventuella förändringar i patientens medicinska tillstånd
Om patienten har konsulterat dig, eller om han har träffat en annan läkare, är chansen stor att det redan finns SOAP -register som registrerar deras medicinska historia. Din nästa uppgift är att identifiera förändringar i patientens medicinska klagomål och sedan notera de negativa eller positiva effekterna av patientens tidigare behandlingsmetoder.
Till exempel, om patienten tidigare fått recept på antibiotika, notera minskningen av svullnad som patienten upplever
Steg 2. Lista patientens medicinska problem i betydelseordning
Om patienten har flera klagomål samtidigt, försök att lista dem i svårighetsgrad, med det allvarligaste klagomålet högst upp på listan. Om det är svårt att identifiera det allvarligaste problemet, försök att fråga patienten klagomålet som stör patienten mest.
Steg 3. Lista alla diagnoser du ställt
Om du lyckas hitta en tydlig diagnos, skriv ner den omedelbart under patientens problem. Om varje problem har en annan orsak, lista alla orsaker för att leta efter den mest potentiella diagnosen. Läs sedan om informationen du har listat i avsnittet Subjektiv och Objektiv för att uppskatta den troligaste orsaken.
Om du har problem med att identifiera orsaken kan du försöka göra logiska spekulationer baserat på all data du har hittat
Dricks:
Om möjligt, bestäm en diagnos som täcker flera problem samtidigt. Lista också över olika medicinska tillstånd som kan interagera med varandra.
Steg 4. Ange orsakerna bakom fastställandet av varje diagnos, med hänvisning till informationen sammanfattad i avsnittet Subjektiv och Objektiv
Om patienten har flera diagnoser samtidigt, glöm inte att ge särskilda anteckningar om någon av diagnoserna känns motstridiga.
Ge alltid en beskrivning av varje diagnos så att andra läkare vet orsakerna bakom ditt beslut att välja en viss behandlingsmetod
Del 4 av 5: Fyll i planeringssektionen
Steg 1. Inkludera information om alla former av undersökningar som behöver utföras av patienten
Läs om diagnosen du skrev i avsnittet Bedömning i SOAP-posten och avgör om ytterligare tester är nödvändiga för att bekräfta diagnosen. I synnerhet listar alla former av undersökningar som motsvarar varje diagnos i betydelseordning.
- Till exempel kan du behöva genomgå en datortomografi eller en röntgenundersökning för att fastställa den bakomliggande orsaken till det medicinska problemet.
- Inkludera information om de steg som patienten måste vidta efter att ha utfört en särskild undersökning, både om resultaten är positiva eller negativa.
Steg 2. Skriv ner vilken terapi eller behandlingsmetod som helst som patienten bör försöka
Om du känner att patienten behöver rehabilitering, till exempel genom mental eller fysisk terapi, glöm inte att inkludera denna information. Å andra sidan, om patienten bara behöver ta de läkemedel som ordinerats av läkaren, anger du helt enkelt vilken typ av medicin som behövs tillsammans med dosering och behandlingstid.
Ibland måste kirurgiska ingrepp utföras om patientens tillstånd är tillräckligt allvarligt
Steg 3. Inkludera vid behov en remiss för samråd med en specialist
Om den typ av behandling eller behandling som patienten behöver inte överensstämmer med ditt kunskapsområde, vänligen inkludera en remiss till en specialistläkare som patienten behöver besöka. Rekommendera särskilt namnet på lämplig specialist för varje diagnos, om en specifik orsak inte har identifierats, så att patienten vet vart han ska gå.
Del 5 av 5: Ställa in SOAP -inspelningsformat
Steg 1. Ange patientens ålder, kön och klagomål i början av anteckningen
Längst upp i SOAP -posten listar du patientens ålder och kön, följt av det medicinska klagomålet. På detta sätt behöver andra läkare bara titta på dina register en gång för att identifiera patientens medicinska diagnos och möjliga behandling.
Du kan till exempel skriva”45 -årig kvinna har smärta i nedre delen av magen” för att öppna en SOAP -lapp
Steg 2. Se till att ordningen på innehållet i SOAP -posten är korrekt
Det betyder att all patientinformation du får måste registreras i ett subjektiv-objektiv-bedömningsplaneringsformat. Således kommer inte annan medicinsk personal som läser lappen att tappa vägen. Om du vill kan du också använda punktpunkter i stället för att anteckna i meningsform. Oavsett vilket format du använder, se till att resultaten är tydliga, koncisa och lättlästa.
I grund och botten finns det inga regler för innehållets format eller längd, så länge innehållsordningen i SOAP-poster är Subjektiv-Objektiv-Bedömningsplanering
Dricks:
Se till att alla medicinska förkortningar eller jargong du använder är lätta att förstå för läsare från alla samhällsskikt.
Steg 3. Skriv eller skriv SOAP -anteckningar i det format som din arbetsplats kräver
De flesta kliniker har använt ett digitalt journalföringssystem med onlineformulär för att förenkla processen att fylla i och sprida SOAP-poster. Det finns dock fortfarande vissa platser som kräver att anställda manuellt skapar SOAP -poster. Se till att du alltid följer det format som krävs på din arbetsplats för att göra resultaten enklare att hantera.
Tips
Det finns faktiskt ingen lång eller kort gräns för att skriva SOAP -anteckningar. Viktigast av allt bör anteckningen innehålla all nödvändig information och vara lättläst
Varning
- Ordna alla sektioner i en SOAP -post för att hålla den snygg och lättläst. På det sättet kommer andra människor inte att bli förvirrade när de läser patientens journal som du skapar.
- Så att andra inte blir förvirrade när du läser dina SOAP -anteckningar, använd inte för många förkortningar eller akronymer i dem.
